Innan du börjar

Namn

Första

Sista

E-post

Har du haft smärta eller obehag i något eller några av dessa områden den senaste veckan?

I mellangården

I blygdläpparna

I klitoris

I rektalområdet

Hur ofta har du haft ont i dessa områden?

Har du haft smärta eller sveda när du kissat den senaste veckan?

Ja

Nej

Har du haft smärta under eller efter tarmtömning den senaste veckan?

Ja

Nej

Har du haft smärta eller obehag under eller efter orgasm den senaste veckan?

Ja

Nej

Vilken siffra beskriver bäst din genomsnittliga smärta eller ditt genomsnittliga obehag? (0= inget alls, 10=värsta tänkbara)

Hur ofta den senaste veckan har du haft en känsla av att du inte tömmer urinblåsan helt efter att du kissat klart?

Aldrig

Ungefär en gång per dag

Ungefär hälften av alla gånger

Nästan alla gånger

Alla gånger

Hur ofta den senaste veckan har du haft en känsla av ofullständig tarmtömning?

Aldrig

Ungefär en gång per dag

Ungefär hälften av alla gånger

Nästan alla gånger

Alla gånger

Hur mycket har dina symtom hindrat dig från att göra de saker du skulle göra brukar göra under den senaste veckan?

Inte alls

Bara lite

En hel del

Mycket

Hur mycket har du tänkt på dina symtom under den senaste veckan?

Inte alls

Bara lite

En hel del

Mycket

Hur mycket har dina besvär påverkat ditt humör den senaste månaden?

Om dina symtom skulle fortsätta vara precis som de har varit under den senaste veckan, hur skulle du känna inför det?

Hur mycket har dina besvär påverkat din förmåga att prestera och fungera normalt på skola/jobb och fritid den senaste månaden?

Hur mycket har dina besvär påverkat ditt sexliv den senaste månaden?